希望施設

-- 東埼玉総合病院 海老名総合病院 座間総合病院 下田メディカルセンター 社会福祉法人ケアネット（埼玉地区） 社会福祉法人ケアネット（神奈川地区）

取得予定職種

-- 助産師 看護師 薬剤師 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 介護福祉士

お名前

フリガナ

年齢

-- 18歳 19歳 20歳 21歳 22歳 23歳 24歳 25歳 26歳 27歳 28歳 29歳 30歳 31歳 32歳 33歳 34歳 35歳 36歳 37歳 38歳 39歳 40歳 41歳 42歳 43歳 44歳 45歳 46歳 47歳 48歳 49歳 50歳 51歳 52歳 53歳 54歳 55歳 56歳 57歳 58歳 59歳 60歳

性別

男 女

現住所

〒 　郵便番号入力で住所が自動入力されます
（半角数字　ハイフンなし）
（都道府県）
（それ以降）

電話番号

（半角数字）
例）0462351311　ハイフンなし

E-mail

（半角英数字）
※携帯電話のメールアドレスを登録される場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「@jin-ai.or.jp」を受信できるように指定してください。

E-mail確認用

（半角英数字）

卒業（見込）学校名

卒業（見込）年

-- 1970 (昭和45) 1971 (昭和46) 1972 (昭和47) 1973 (昭和48) 1974 (昭和49) 1975 (昭和50) 1976 (昭和51) 1977 (昭和52) 1978 (昭和53) 1979 (昭和54) 1980 (昭和55) 1981 (昭和56) 1982 (昭和57) 1983 (昭和58) 1984 (昭和59) 1985 (昭和60) 1986 (昭和61) 1987 (昭和62) 1988 (昭和63) 1989 (平成1) 1990 (平成2) 1991 (平成3) 1992 (平成4) 1993 (平成5) 1994 (平成6) 1995 (平成7) 1996 (平成8) 1997 (平成9) 1998 (平成10) 1999 (平成11) 2000 (平成12) 2001 (平成13) 2002 (平成14) 2003 (平成15) 2004 (平成16) 2005 (平成17) 2006 (平成18) 2007 (平成19) 2008 (平成20) 2009 (平成21) 2010 (平成22) 2011 (平成23) 2012 (平成24) 2013 (平成25) 2014 (平成26) 2015 (平成27) 2016 (平成28) 2017 (平成29) 2018 (平成30) 2019 (令和1) 2020 (令和2) 2021 (令和3) 2022 (令和4) 2023 (令和5) 2024 (令和6) 2025 (令和7) 2026 (令和8) 2027 (令和9) 2028 (令和10) 2029 (令和11) 2030 (令和12) 年 卒業見込み 既卒

参加希望日

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第二希望：

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日

ご質問・ご希望等

アンケート1　当院（当法人）を何で知りましたか？

• 当法人ホームページまたは求人サイト
• 人材紹介会社・各種求人広告　※具体的に
  
• 就職説明会（企業・学校主催等）会
• 当法人職員からの紹介　※差しつかえなければ氏名をお教えください
  
• ハローワーク
• 以前から知っていた
• 当法人SNS（Facebook、Instagram等）
• その他　※その他の理由を具体的に
  

アンケート2　当院（当法人）に興味を持った理由は何ですか？

• ホームページから感じた職場の雰囲気
• 当法人職員からの紹介　※差しつかえなければ氏名をお教えください
  
• 教育制度
• 待遇（給与、福利厚生）
• 診療科目
• 奨学金制度
• 立地
• その他　※その他の理由を具体的に
  

※奨学金説明会のお申込みまたは問い合わせを受け付けましたら、こちらから確認のメールを送信（自動送信）します。
詳細につきましては、別途担当者よりご連絡いたしますので、しばらくお待ちください。